หมอพร้อม Station

ให้ส่งรายละเอียด เพื่อใช้ประกอบการสมัครเข้าร่วมโครงการฯ ดังนี้

เอกสารหลักฐานที่ต้องเตรียม สำหรับคลินิก
1. สำเนาใบอนุญาตให้ดำเนินการสถานพยาบาล พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง (1 ฉบับ)
2. สำเนาใบอนุญาตประกอบกิจการ พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง (1 ฉบับ)
3. สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ผู้ยื่นคำขอ ผู้รับใบอนุญาต และ ผู้ประกอบวิชาชีพร่วม พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง ทุกคน (รวม 1 ฉบับ)
4. สำเนาใบอนุญาตประกอบวิชาชีพ/ใบอนุญาตประกอบโรคศิลปะ ผู้ยื่นคำขอ ผู้รับใบอนุญาต และ ผู้ประกอบวิชาชีพร่วม พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง ทุกคน(รวม 1 ฉบับ)
5. สำเนาวุฒิบัตร หรือหนังสืออนุมัติบัตร หรือหนังสือรับรอง(กรณีคลินิกเฉพาะทาง) พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง (1 ฉบับ)
6. แบบแสดงเจตจำนงเข้าร่วม Mohpromt Station สำหรับสถานพยาบาลประเภทที่ไม่รับผู้ป่วยค้างคืน (คลินิก) ที่ให้ความยินยอมตกลงรักษาข้อมูลที่เป็นความลับและไม่เปิดเผยข้อมูล พร้อมลงนามโดย ผู้ได้รับอนุญาต อย่างถูกต้อง (1 ฉบับ)
7. เอกสารอื่นๆ
ทั้งนี้ เอกสารหลักฐานทุกฉบับขอให้บันทึกเป็นไฟลล์นามสกุล .pdf เท่านั้น เพื่อป้องกันการปลอมแปลงและแก้ไข

เอกสารหลักฐานที่ต้องเตรียม สำหรับร้านขายยา
1. สำเนาใบอนุญาตให้ดำเนินการร้านขายยา พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง (1 ฉบับ)
2. สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ผู้ยื่นคำขอ ผู้รับอนุญาต และผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการเสริม พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง ทุกคน (รวม 1 ฉบับ)
3. สำเนาใบอนุญาตประกอบวิชาชีพ ผู้ยื่นคำขอ ผู้รับอนุญาต และผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการเสริม พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง ทุกคน (รวม 1 ฉบับ)
4. แบบแสดงเจตจำนงเข้าร่วม Mohpromt Station สำหรับ ร้านขายยา ที่ให้ความยินยอมตกลงรักษาข้อมูลที่เป็นความลับและไม่เปิดเผยข้อมูล พร้อมลงนามโดย ผู้ได้รับอนุญาต อย่างถูกต้อง (1 ฉบับ)
5. เอกสารอื่นๆ
ทั้งนี้ เอกสารหลักฐานทุกฉบับขอให้บันทึกเป็นไฟลล์นามสกุล .pdf เท่านั้น เพื่อป้องกันการปลอมแปลงและแก้ไข

เอกสารหลักฐาน สำหรับสถานประกอบกิจการ และหน่วยงาน อื่นๆ
1. สำเนาใบอนุญาตประกอบกิจการ พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง (1 ฉบับ)
2. สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน/พาสปอร์ต ผู้ได้รับใบอนุญาตประกอบกิจการ พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง (1 ฉบับ)
3. สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนและบุคลากรทางการแพทย์ ที่เป็นผู้ให้บริการ ประจำสถานประกอบ
กิจการ /หน่วยงาน พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง ทุกคน (รวม 1 ฉบับ)
4. สำเนาใบอนุญาตประกอบวิชาชีพ/ใบอนุญาตประกอบโรคศิลปะ ของบุคลากรทางการแพทย์ ที่เป็นผู้
ให้บริการ ประจำสถานประกอบกิจการ /หน่วยงาน พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง ทุกคน (รวม 1 ฉบับ)
5. แบบแสดงเจตจำนงเข้าร่วม Mohpromt Station สำหรับสถานประกอบกิจการ และหน่วยงาน อื่นๆ
(1 ฉบับ)
6. เอกสารอื่นๆ
ทั้งนี้ เอกสารหลักฐานทุกฉบับขอให้บันทึกเป็นไฟลล์นามสกุล .pdf เท่านั้น เพื่อป้องกันการปลอมแปลงและแก้ไข

เอกสารหลักฐานที่ต้องเตรียม สำหรับโรงพยาบาล
1. สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ผู้ยื่นคำขอ พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง (1 ฉบับ)
2. แบบแสดงเจตจำนงเข้าร่วม Mohpromt Station สำหรับ โรงพยาบาล ที่ให้ความยินยอมตกลงรักษาข้อมูลที่เป็นความลับและไม่เปิดเผยข้อมูล พร้อมลงนามโดย ผู้ได้ยื่นคำขอ และ ผู้อำนวยการโรงพยาบาล อย่างถูกต้อง (1 ฉบับ)
3. เอกสารอื่นๆ เช่น ใบประกอบวิชาชีพผู้ยื่นคำขอ
ทั้งนี้ เอกสารหลักฐานทุกฉบับขอให้บันทึกเป็นไฟลล์นามสกุล .pdf เท่านั้น เพื่อป้องกันการปลอมแปลงและแก้ไข

รายชื่อหน่วยงานที่เข้าร่วมโครงการ หมอพร้อม Station *ข้อมูล ณ วันที่ 20 พ.ค. 65*